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Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung

Der nachstehende Datenbogen soll Ihnen und mir die effektive Vorbereitung der anstehenden Beurkundung erleichtern. Ich bitte Sie daher, die Liste soweit wie möglich auszufüllen und an mich zu übermitteln. Für Fragen stehe ich Ihnen gerne telefonisch (0431/66114950) und auch im Rahmen einer persönlichen Beratung zur Verfügung. Ich bedanke mich schon im Voraus für Ihr Vertrauen und freue mich auf die weitere Zusammenarbeit.

Vollmachtgeber
Name
Vorname
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum, Ort
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Staatsangehörigkeit
Steuerliche Ident.-Nr.
Telefon
Handynummer
E-Mail
Familienstand



Güterstand
(derzeit, falls verheiratet)


Bevollmächtigte Bevollmächtigter 1 Bevollmächtigter 2 Bevollmächtigter 3
Vorname
Name
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Verwandtschaft zum Vollmachtgeber


Rangfolge


Entscheidungs- macht


Verfügung
Aufenthaltsortsbestimmung ja:
Einwilligung in ärztliche Heilmaßnahmen ja:
Einwilligung in Maßnahmen, die mit einer Freiheitsentziehung verbunden sind (Bettgitter / Fixierung, etc.) ja:
Lebenserhaltung
Sonstige Wünsche (Pastorale Begleitung, etc.)
Angaben zum Vermögen
Wert meines Vermögens
Verbindlichkeiten
Entwurf in Auftrag gegeben von

An das Notariat Ulf Schönenberg-Wessel

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