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Rente / Personenversicherung

Mandant
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ggf. Geburtsname
Geburtsdatum, Ort
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Aktenzeichen

Versicherung
Behörde (DRV, Krankenkasse, etc.)
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Aktenzeichen
Soweit medizinische Sachverhalte streitig
Diagnosen
Behandelnde Ärzte
Behandelnde Krankenhäuser
Grad der Behinderung
(Bitte Bescheid beifügen)
Rehabilitation wurde durchgeführt
ja und zwar:
Besteht zur Zeit eine Arbeitsunfähigkeit
ja und zwar seit:
Verfügen Sie über ein Führerschein
Steht Ihnen ein (eigenes) Fahrzeug zur Verfügung
Bitte beschreiben Sie welche Einschränkungen Sie im Alltag und bei der Berufsausübung krankheitsbedingt haben
Schweigepflichtentbindung
Ich bin damit einverstanden, dass die von der Kanzlei im Merkurhaus zu Beurteilung meiner gesundheitlichen Verhältnisse erforderlich gehaltenen Unterlagen (Untersuchungsergebnisse, Befund- und Behandlungsberichte, etc.) bezogen werden. Ich entbinde die mich Ärzte von Ihrer Schweigepflicht.
(Die vorstehende Erklärung kann jederzeit frei widerrufen werden).

Angaben zum Berufsleben
Erlernter Beruf
Höchster erreichter Abschluss
Bisher ausgeübte Tätigkeit Zeitraum genaue Bezeichnung der Tätigkeitsinhalte Grund der Arbeitsaufgabe
Tätigkeit 1
Tätigkeit 2
Tätigkeit 3
Tätigkeit 4
Bestehen private Versicherungen, die aufgrund von Krankheit / Unfall zur Leistung verpflichtet sind
Rentenversicherung

ja, Leistungen werden gewährt seit
Unfallversicherung

ja, Leistungen werden gewährt seit
Berufsunfähigkeitsversicherung / Lebensversicherung mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung

ja, Leistungen werden gewährt seit
Sonstige Notizen

An Rechtsanwalt Ulf Schönenberg-Wessel

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